3個月購買15年用藥，“回流藥”騙保如何從源頭杜絕？

國家醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，屬于?？顚Ｓ玫膶ｍ椯Y金。可總有不法分子把它當成了所謂的“唐僧肉”，大肆斂財、變相牟利。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保騙?；臃?，各類欺詐騙保行為呈現(xiàn)出“利益主體多、涉及范圍廣、騙保手段隱秘、組織化特征明顯”等特點，醫(yī)保基金監(jiān)管仍然存在發(fā)現(xiàn)難、認定難等問題，一起來看記者的調(diào)查。

“碩鼠”結(jié)隊，“糧倉”遭殃。近日，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出新特點。一條由“職業(yè)開藥人”、藥販子、藥店、診所勾連起來的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈正侵蝕著國家醫(yī)?；?。

犯罪主體多元化：參保人員占比超五成

3個月購買了15年的用藥量？陜西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用藥治療。但是，醫(yī)保部門工作人員在數(shù)據(jù)分析比對中發(fā)現(xiàn)，常某購藥頻次之高、數(shù)量之大與常規(guī)不符。

原來，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病醫(yī)保報銷政策，用藥費用可報銷85%。這讓常某看到了可乘之機，他便多開部分低價藥轉(zhuǎn)賣給藥販子，藥販子再將藥品倒賣、流向市場。記者了解到，像這樣的案件并非個例。

陜西榆林市公安局榆陽分局刑警四中隊中隊長 郝星樂：“有人通過超量配藥、重復(fù)配藥獲取藥品后轉(zhuǎn)賣給藥販子，直接銷售、間接輔助銷售‘回流藥’，導(dǎo)致人民群眾本該救命用的醫(yī)?；鸨徊环ǚ肿忧治g。”

記者了解到，低買高賣是“回流藥”倒賣的主要模式。比如，市面上100元的藥品經(jīng)過醫(yī)保報銷后，參保人員只需自費20元，藥販子以30元的價格收入，再以60元的價格賣出，這就產(chǎn)生了利潤空間。

調(diào)查中記者發(fā)現(xiàn)，腫瘤靶向藥、慢性病處方藥是藥販子重點收購的種類。不法人員通過過量配藥、短時多次配藥等方式賺取差價，非法牟利。

比如，以王某為首的詐騙團伙，利用他人醫(yī)?？ǚ峙?、分劑量在不同社區(qū)衛(wèi)生中心配取藥品，截至案發(fā)，被查處的藥品近30噸。而在另一起醫(yī)保詐騙案中，藥販子有償借用醫(yī)?？ɑ蛑苯诱T導(dǎo)參保人用醫(yī)保卡多次到醫(yī)院配取藥品。最終，查處的醫(yī)?？ǘ噙_105張，各類藥品1萬余盒。

記者梳理了近期“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例，“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向：形成“收卡—醫(yī)保開藥—收藥—銷售給醫(yī)藥機構(gòu)—購藥患者”的閉環(huán)。而各環(huán)節(jié)涉及的行為人、參保人、收藥人、醫(yī)藥機構(gòu)均屬于共益者，共同致使醫(yī)保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，且藥品質(zhì)量難以保證。

調(diào)查中記者注意到，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發(fā)霉的地下室；有些則無視藥品存儲避光、冷藏等要求，隨意堆放；有些藥品臨近保質(zhì)期，但依然被倒賣給了非法藥商、不法藥店，重新流入市場。這些脫離了正規(guī)流通環(huán)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)的藥品，隱患重重、風(fēng)險巨大，甚至成了“奪命藥”。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長 楊玲：“有的藥販子把真藥賣給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣給藥店，以此來以假亂真；第二是很多藥販子把臨近的或者已過期的藥品從原包裝中拆出來，再裝入新的藥盒當中，患者看到的只是藥盒上新的日期，并不知道自己吃的是過期藥；有的藥販子在拆解重組‘回流藥’的過程當中，劑量、規(guī)格、藥品種類往往容易產(chǎn)生混淆，比方說小孩吃了成人的劑量等，不僅影響療效，有的可能危害健康和生命。”

記者查閱了2021年—2023年的最新數(shù)據(jù)：醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出犯罪主體多元化的特點。犯罪主體包括參保人員及其近親屬；職業(yè)騙保團伙以及其他人員；定點醫(yī)療機構(gòu)及其人員；定點零售藥店及其人員；部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中，參保人員涉案占比高達54.08%，占比超過五成。

除了醫(yī)保用藥欺詐騙保，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有部分定點醫(yī)療機構(gòu)通過掛床住院、過度診療、開具虛假檢查報告等形式，套取國家醫(yī)保基金，成為嚴重侵害廣大參保人員切身利益的“毒瘤”。

騙保手段隱秘化：“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”

位于山西大同的大同魏都醫(yī)院是一家民營綜合醫(yī)院，近年來，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在這家醫(yī)院集中住院治療，且醫(yī)保報銷存在異常。

山西大同市公安局平城分局刑偵大隊民警 李宣民：“多為建檔立卡的貧困戶，住院時只需交一部分押金，出院時會把這部分押金全部返還，讓村民免費看病，甚至得到補償。”

原來，這家醫(yī)院以“看病不花錢、吃住不掏錢”為誘餌，引誘老年人和建檔立卡貧困戶住院，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。

調(diào)查中記者了解到，醫(yī)院給“住院者”辦理住院時，會收走個人的醫(yī)?？?，這就產(chǎn)生了套取醫(yī)保基金的貓膩。有些通過“掛床住院”的方式套取補貼，患者并不是真住院，而是假住院；有些則通過“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”、開具虛假檢查報告等方式騙取國家醫(yī)保基金。

記者查閱了相關(guān)資料，大同魏都醫(yī)院成立于2014年5月，實際控制人為董某栓。而在董某栓名下，還注冊成立有大同魏都頤養(yǎng)康復(fù)中心。值得注意的是，這兩家醫(yī)院均開設(shè)在同一棟大樓內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)交叉使用。兩家醫(yī)院在實際經(jīng)營過程中相互引流，騙保手段極其隱蔽。

記者從大同市人民檢察院提供的該案《起訴書》中了解到，在該起醫(yī)保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的，騙取國家醫(yī)保基金。僅董某栓一人就涉嫌騙取國家醫(yī)?；?692萬余元，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。而隨著審理的推進，一個騙取醫(yī)?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈逐漸清晰。

山西大同市中級人民法院刑事審判第一庭法官 趙成：“一是指控罪名集中，主要是詐騙罪；二是，主要是定點民營醫(yī)院院長、實際控制人、股東等非法獲利人員。此外，還有中高層管理人員，包括受聘的副院長、科室負責(zé)人、其他醫(yī)護人員；三是犯罪手段多樣化，主要表現(xiàn)為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出、虛開醫(yī)療服務(wù)項目、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織，表面合規(guī)，實際虛報，潛伏期較長。”

據(jù)不完全統(tǒng)計，2021年至2023年，全國法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結(jié)306件；2022年審結(jié)407件；2023年審結(jié)500件，案件數(shù)量逐年增長且增幅較大。其中，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來越高；團伙化、專業(yè)化特征明顯。

騙保行為組織化：分工明確，組織嚴密

在重慶警方2023年10月通報的一起重特大詐騙醫(yī)?；鸢钢?，犯罪嫌疑人王某、羅某等人通過包干治療的方式發(fā)展“會員”，獲取個人醫(yī)?？ㄐ畔⒑?，通過偽造患者住院治療費用單據(jù)等手段，涉嫌騙取國家醫(yī)?；?.3億元，警方抓獲涉案人員143人，查處房產(chǎn)80余處，查封車輛7臺，查扣涉案資金8300余萬元。

而涉案的兩家醫(yī)院，從上到下全鏈條造假，比如：市場部：以硬性指標拉病人找資源；職工：每月須介紹1至5名病人住院治療，并推行獎懲機制；醫(yī)生：負責(zé)虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗科：負責(zé)修改病人檢查系數(shù)指標，騙取病人辦理住院；護理部：負責(zé)偽造護理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費、回流多開藥品、耗材；院辦：負責(zé)醫(yī)保病歷整理，申報國家醫(yī)?；?hellip;…可謂全流程造假，各科室協(xié)同，組織嚴密，分工明確。

中國政法大學(xué)醫(yī)療保障法律與政策研究中心副主任 劉炫麟：“提供醫(yī)保定點服務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和藥店存在定點醫(yī)保協(xié)議，對雙方的權(quán)利義務(wù)是有規(guī)定的，如果違反了協(xié)議、出現(xiàn)了違法行為應(yīng)該有退出制度，我覺得應(yīng)該加強醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議的管理。”

近年來，我國持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。2018年至2022年，全國累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元。

2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)80.2萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)45.1萬家，追回醫(yī)?；?86.5億元。今年以來，相關(guān)部門針對欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現(xiàn)出強化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》明確提出，探索建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥統(tǒng)一高效的政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動機制。深化醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院薪酬制度改革。守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，需要建立健全信息化追溯體系；讓監(jiān)管“長牙齒”，讓大數(shù)據(jù)“長眼睛”。只有讓國家醫(yī)保基金的每一分錢都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。

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