病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷原則上由患者負責保管。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果患者不能提供門（急）診病歷，則可能因舉證不能而承擔不利后果?，F(xiàn)在通過北京市第二中級人民法院最近審理的一起相關(guān)案例，為大家詳細說明。

2020年11月4日，張某因左下肢無力、走路不穩(wěn)至某醫(yī)院急診就診。院方提供的該日病歷記載，張某有糖尿病病史，并于3個月前曾發(fā)生腦梗死。張某不認可該病歷的真實性，但未能出示其自行保管的當日急診病歷。

張某提交的2020年11月5日該醫(yī)院急診病歷顯示，其被診斷為“急性缺血性腦卒中，腦梗死”，醫(yī)囑為“靜脈輸液和急診留觀……”

張某認為，醫(yī)院在2020年11月4日未告知其溶栓治療方案，侵犯其知情同意權(quán)，且存在篡改病歷的行為，遂以醫(yī)療損害責任糾紛為由提起訴訟，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費及精神損害撫慰金共10萬余元。

北京二中院經(jīng)審理認為，張某未能提供本應由其保管的11月4日的急診病歷。雖然張某不認可醫(yī)院在訴訟中提交的當日病歷，但醫(yī)院病歷中“3個月前腦梗死”等內(nèi)容，與張某自行提交的11月5日病歷中的相關(guān)記載一致，因此法院認定張某關(guān)于“醫(yī)院篡改病歷”的主張依據(jù)不足。

此外，法院根據(jù)張某在庭審中的自認，認定醫(yī)院在11月4日曾向其提出過溶栓治療方案，并未侵犯其知情權(quán)。因張某未能提交證據(jù)證明醫(yī)院的診療行為造成損害，最終法院駁回其全部訴訟請求。

法官說法

病歷是患者就診過程中形成的原始材料，門（急）診病歷不僅屬于證明醫(yī)療關(guān)系存在的基本證據(jù)材料，也是判斷診療行為是否存在過錯的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷的舉證責任常成為爭議焦點。

病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，不同類型病歷的保管主體并不相同。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。因此，訴訟中，患者有義務提供其保管的門（急）診病歷。

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，書寫病歷是醫(yī)療機構(gòu)的基本義務，患者有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)為其書寫并提供門（急）診病歷。而門（急）診病歷的保管主體為患者，如果患者在訴訟中不提供，醫(yī)療機構(gòu)無法證明其書寫了病歷。

當然，隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化建設的開展，不少醫(yī)療機構(gòu)也可以在訴訟中向法院提交門（急）診病歷，但這并不意味著免除了患者對門（急）診病歷的保管責任。訴訟中，如果患方無法提供門（急）診病歷，同時不認可醫(yī)療機構(gòu)提供的相應病歷，導致病歷的真實性存在爭議，從而無法進行醫(yī)療損害責任鑒定。而無法鑒定的原因系由患方導致，患方可能面臨敗訴的訴訟風險。

本案中，張某能夠提供11月5日的病歷，卻無法提供11月4日的病歷，且未能就其不認可醫(yī)院提交病歷的主張?zhí)峁┫鄳C據(jù)，故應自行承擔相應的訴訟風險。

法官提示

患者在門（急）診就診過程中，針對病歷問題需要注意以下幾點：

一是要求醫(yī)務人員及時書寫病歷，并索要檢查結(jié)果等病歷材料。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。實踐中，部分私人診所、醫(yī)療美容機構(gòu)、口腔診所等存在不書寫病歷的問題，還有的醫(yī)療機構(gòu)在患者復診時不記錄病歷。遇到這種情況，患者有權(quán)要求醫(yī)務人員書寫并提供門（急）診病歷，否則一旦發(fā)生爭議，患者的就診情況將面臨無據(jù)可查的風險。

二是妥善保管門（急）診病歷，并在訴訟中完整提供。如實提供自己保管的病歷資料，是醫(yī)患雙方在訴訟過程中共同的義務?；颊唠[匿部分門（急）診病歷，進而主張醫(yī)療機構(gòu)未書寫相應病歷，并不能達到推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的目的，相反患者可能要承擔舉證不能的后果。

三是門（急）診病歷不慎丟失后應及時補打。目前不少醫(yī)療機構(gòu)采用門診電子病歷系統(tǒng)，能夠支持患者補打門（急）診病歷。但各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的水平分級不盡相同，如果患者將門（急）診病歷遺失，應當及時聯(lián)系就診醫(yī)療機構(gòu)，進行病歷的補打。

法條鏈接

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》 第十條 門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

《病歷書寫基本規(guī)范》 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

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